Fatores de risco pré, intra e pós-operatórios para mortalidade hospitalar em pacientes submetidos à cirurgia de aorta / Risk factors for pre, intra, and postoperative hospital mortality in patients undergoing aortic surgery

OBJETIVOS: O objetivo primário deste estudo é identificar preditores de óbito hospitalar em pacientes submetidos à cirurgia de aorta. O objetivo secundário é identificar fatores associados ao desfecho clínico composto hospitalar (óbito, sangramento, disfunção ventricular ou complicações neurológicas). MÉTODOS: Delineamento transversal com componente longitudinal; por meio de revisão de prontuários, foram incluídos 257 pacientes. Os critérios de inclusão foram: dissecção crônica de aorta tipo A de Stanford e aneurisma de aorta ascendente. Foram excluídos casos de dissecção aguda de aorta, qualquer tipo, e aneurisma de aorta não envolvendo segmento ascendente. As variáveis avaliadas foram demografia, fatores pré, intra e pós-operatórios. RESULTADOS: Variáveis com risco aumentado de óbito hospitalar (RC; IC95%; P valor): etnia negra (6,8; 1,54 30,2; 0,04), doença cerebrovascular (10,5; 1,12-98,7; 0,04), hemopericárdio (35,1; 3,73-330,2; 0,002), operação de Cabrol (9,9; 1,47-66,36; 0,019), cirurgia de revascularização miocárdica simultânea (4,4; 1,31-15,06; 0,017), revisão de hemostasia (5,72; 1,29-25,29; 0,021) e circulação extracorpórea (CEC) [min] (1,016; 1,007-1,026; 0,001). Dor torácica associou-se com risco reduzido de óbito hospitalar (0,27; 0,08-0,94; 0,04). Variáveis com risco aumentado do desfecho clínico composto hospitalar foram: uso de antifibrinolítico (3,2; 1,65-6,27; 0,0006), complicação renal (7,4; 1,52-36,0; 0,013), complicação pulmonar (3,7; 1,5-8,8; 0,004), EuroScore (1,23; 1,08-1,41; 0,003) e tempo de CEC [min] (1,01; 1,00-1,02; 0,027). CONCLUSÃO: Etnia negra, doença cerebrovascular, hemopericárcio, operação de Cabrol, revascularização miocárdica simultânea, revisão de hemostasia e tempo de CEC associaram-se com risco aumentado de óbito hospitalar. Dor torácica associou-se com risco reduzido de óbito hospitalar. Uso de antifibrinolítico, complicação renal, complicação pulmonar, EuroScore e tempo de CEC associaram-se ao desfecho clínico composto hospitalar.

OBJECTIVES: The primary objective was to identify predictors of hospital mortality in patients undergoing aortic surgery. The secondary objective was to identify factors associated with clinical outcome composed hospital (death, bleeding, neurologic complications or ventricular dysfunction). METHODS: A cross-sectional design with longitudinal component. Through chart review, 257 patients were included. Inclusion criteria were: aortic dissection Stanford type A and ascending aortic aneurysm. Exclusion criteria were acute aortic dissection, of any kind, and no aortic aneurysm involving the ascending segment. Variables assessed: demographics, preoperative factors, intraoperative and postoperative. RESULTS: Variables with increased risk of hospital mortality (OR, 95% CI, P value): black ethnicity (6.8, 1.54-30.2; 0.04), cerebrovascular disease (10.5, 1.12-98.7; 0.04), hemopericardium (35.1, 3.73-330.2; 0.002), Cabrol operation (9.9, 1.47-66.36; 0.019), CABG simultaneous (4.4; 1.31 to 15.06; 0.017), bleeding (5.72, 1.29-25.29; 0.021) and cardiopulmonary bypass (CPB) time [min] (1.016; 1.0071.026; 0.001). Thoracic pain was associated with reduced risk of hospital death (0.27, 0.08-0.94, 0.04). Variables with increased risk of hospital clinical outcome compound were: use of antifibrinolytic (3.2, 1.65-6.27; 0.0006), renal complications (7.4, 1.52-36.0; 0.013), pulmonary complications (3.7, 1.58.8, 0.004), EuroScore (1.23; 1.08-1.41; 0.003) and CPB time [min] (1.01; 1.00 to 1.02; 0.027). CONCLUSION: Ethnicity black, cerebrovascular disease, hemopericardium, Cabrol operation, CABG simultaneous, hemostasis review and CPB time was associated with increased risk of hospital death. Chest pain was associated with reduced risk of hospital death. Use of antifibrinolytic, renal complications, pulmonary complications, EuroScore and CPB time were associated with clinical outcome hospital compound.

Perfuração cardíaca durante cateterismo em um lactente com estenose valvar pulmonar: resultados satisfatórios pela abordagem híbrida / Cardiac perfuration during catheterization in an infant with pulmonary valve stenosis: successful outcomes by a hybrid approach

Relatamos o caso de um lactente de 10 meses, submetido a uma tentativa mal sucedidade de valvoplastia pulmonar com balão (VPB) devido à perfuração cardíaca. A criança foi subsequentemente tratada por esternotomia mediana, sutura do sítio de perfuração no átrio direito e VPB intra-operatória por meio de uma bainha colocada na via de saída do ventrículo direito.

We report a case in which a 10-month-old infant underwent an unsuccessful attempt at percutaneous pulmonary balloon valvuloplasty (PBV) due to cardiac perforation. The child was subsequently managed by median sternotomy, suture of the bleeding site in the right atrium and intraoperative PBV through a sheath placed in the right ventricular outflow tract.

A utilização de retalho composto de pele e tecido mamário na reparação de área cruenta resultante da deiscência de esternotomia em cirurgia cardíaca / Use of a flap composed of skin and breast tissue for repairing a recalcitrant wound resulting from dehiscence of sternotomy in cardiac surgery

OBJETIVO: Descrever nova técnica para a reparação de áreas cruentas resultantes de infecção e deiscência de esternotomia na cirurgia cardíaca em seis mulheres que, além de área cruenta extensa na região esternal, haviam sido submetidas a uma primeira reintervenção com recidiva. MÉTODOS: É descrita a técnica cirúrgica utilizada baseada em retalho triangular composto de pele e tecido mamário com base no sulco inframamário inferior, transposto para a área cruenta a fim fornecer uma cobertura de tecido bem vascularizado. RESULTADOS: São discutidos os diversos tratamentos da fase aguda e também de reconstrução nas deiscências de região esternal. CONCLUSÃO: Este retalho preenche as necessidades em relação às dimensões da perda de tecido da área cruenta além de fornecer uma maior proteção contra infecção a uma área que, pela deiscência ocorrida, permaneceu por certo tempo exposta.

Extracardiac conduit in total cavopulmonary connection

OBJETIVO: Avaliar a utilizaçäo de conduto extracardíaco na confecçäo de derivaçäo cavopulmonar total nos diferentes tipos de cardiopatias complexas nas quais está indicado este tipo de correçäo. MÉTODO: Entre maio de 2000 e janeiro de 2003, foram operados 18 pacientes, 10 do sexo masculino, com idades entre 1 e 12 anos e peso variando de 11 a 29 quilos. O diagnóstico principal foi atresia tricúspide em oito pacientes, conexäo atrioventricular univentricular em oito e defeito total do septo atrioventricular desbalanceado em dois. Apenas um paciente foi operado sem cirurgia paliativa prévia. A operaçäo foi realizada com emprego de circulaçäo extracorpórea com temperatura acima de 32ºC orofaríngea e sem isquemia aórtica. Foram empregados, entre a veia cava inferior e a circulaçäo pulmonar, 10 tubos de PTFE, quatro de Hemashield e quatro de pericárdio bovino, com números variando de 16 a 22mm de diâmetro. RESULTADOS: Ocorreram quatro casos de trombose no tubo, todos reoperados, com um óbito. Em um paciente, após 69 dias da operaçäo, foi realizado "takedown" para Glenn bidirecional. Entre os 18 pacientes ocorreram três óbitos, um por trombose do tubo e dois por síndrome de baixo débito no pós-operatório imediato. CONCLUSAO: O emprego de tubo extracardíaco já faz parte da técnica de derivaçäo cavopulmonar total, mas sua indicaçäo merece cuidados especiais.

Endocardite infecciosa: 12 anos de tratamento cirúrgico / Infective endocarditis: 12 years of surgical treatment

INTRODUÇÇO: A endocardite é uma doença de tratamento difícil e que freqüentemente necessita da participação cirúrgica. CASUISTICA E MÉTODOS: Entre janeiro de 1987 e janeiro de 1999, 159 pacientes foram operados em nosso Serviço, sendo 64,7 por cento do sexo masculino. Este grupo apresentou idade média de 39,2 anos (2 a 78 anos), com peso médio de 57,1 kg. O acometimento valvar aórtico foi o mais freqüente (66 pacientes), sendo na valva nativa em 47 casos e em próteses em 19 (8 metálicas e 11 biológicas): a lesão mitral verificou-se em 53 pacientes, sendo mais comum em portadores de prótese (28 biológicas e 2 metálicas). O comprometimento das duas valvas esteve presente em 28 casos. Os demais pacientes eram portadores de defeitos congênitos ou de marcapasso definitivo. A operação foi indicada por refratariedade ao tratamento clínico, insuficiência cardíaca, quadro infeccioso levando a disfunção valvar ou de prótese, vazamento periprotético, ou ainda por arritmia. RESULTADOS: O estudo microbiológico evidenciou maior prevalência de infecção por Streptococcus viridans e Staphilococcus aureus. A operação realizada nos portadores de endocardite infecciosa em valva nativa propiciou a conservação da valva em 3 pacientes do grupo mitral e em 1 do grupo aórtico; nos demais pacientes empregaram-se próteses (a maioria metálica em aórticos e biológica em mitrais). As reoperações foram freqüentes, tendo pacientes com até quarta operação. A lesão congênita responsável pela maioria dos casos foi a comunicação interventricular (3 casos) e 4 pacientes apresentavam a endocardite em eletrodo de marcapasso. A mortalidade global foi de 16,3 por cento, com maior incidência em portadores de prótese mitral e aórtica submetidos a reoperação. A presença de abscesso como complicação da endocardite infecciosa verificou-se em 18,2 por cento dos pacientes, utilizando-se pericárdio bovino na reconstrução da maioria, com mortalidade de 17,2 por cento. CONCLUSAO: Concluímos que o tratamento cirúrgico da endocardite infecciosa representa um desafio para o cirurgião, apesar de todo o progresso adicionado ao arsenal diagnóstico e terapêutico desta patologia

Miniesternotomia e mini-incisão: experiência inicial do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia / Initial study in ministernotomy and mini-incision Dante Pazzanese Institute of Cardiology

OBJETIVO: Como opção para abordagem cirúrgica do coração temos a miniesternotomia e a mini-incisão, sendo a última caracterizada por uma pequena abertura na pele com secção mediana total do esterno. O objetivo deste trabalho é avaliar estas duas opções de abordagem do coração quanto a viabilidade, reprodutividade e efeito estético final. CASUÍSTICA E MÉTODOS: Foram realizadas miniesternotomias em "H" e em "L" e operações através de mini-incisão para tratamento de valvopatias (aórtica e mitral), cardiopatias congênitas (CIV e CIA) e revascularização do miocárdio. Analisamos 35 pacientes, sendo 10 (40 porcento) submetidos a miniesternotomia e 25 (60 porcento) a mini-incisão. A idade média foi de 23,4 anos (variando de 1,3 a 52 anos de idade) com predomínio do sexo feminino (54 porcento). RESULTADOS: As operações realizadas foram: troca de valva aórtica em 9 (25,7 porcento) pacientes (8 próteses biológicas e uma metálica); troca de valva mitral em 6 (17,1 porcento) casos (em todos utilizou-se próteses biológicas) e uma plastia mitral (2,9 porcento); 2 (5,8 porcento) pacientes com troca mitro-aórtica; atrioseptoplastia em 13 (37,1 porcento); ventriculoseptoplastia em 1 (2,9 porcento); e 3 (8,5 porcento) revascularizações do miocárdio sendo uma sem o auxílio de circulação extracorpórea. A abordagem cirúrgica foi feita por miniesternotomia em "H" em 7 (20 porcento) casos em "L" em 3 (8,5 porcento) e nos 25 casos restantes via mini-incisão. O tamanho das incisões variou de 7 a 14 cm, com média de 9,9 cm. CONCLUSÃO: Estas duas vias de acesso ao coração na operação cardíaca são perfeitamente viáveis e reprodutíveis, sem alteração no tempo cirúrgico, bem como no tempo de CEC, não acarretando portanto, maiores riscos ao paciente, apresentando efeito estético final melhor do que as esternotomias convencionais

Evolução tardia de pacientes com prótese aórtica pequena (19 e 21 mm) / Late evolution of patients with small aortic prostheses (19 - 21 mm)

OBJETIVO: Avaliar pacientes submetidos a troca valvar aórtica por próteses pequenas (19 e 21 mm) no seguimento pré e pós-operatório, para verificar a sua viabilidade. CASUÍSTICA E MÉTODOS: No período de janeiro de 1989 a novembro de 1997, 1497 pacientes foram submetidos a troca valvar aórtica, em nosso Serviço. Cem apresentaram anel aórtico pequeno, sendo utilizada prótese pequena. Houve, neste grupo, um predomínio do sexo feminino com 74 porcento dos casos, com superfície corpórea média de 1,57 m2. Empregou-se prótese biológica em 33 porcento dos casos. Estes pacientes foram acompanhados com eco Doppler e avaliação clínica no pós-operatório. RESULTADOS: Este grupo de doentes apresentou melhora na classe funcional, sendo que 86,3 porcento deles estão na classe I e o restante na classe II. O gradiente VE-Ao teve uma diminuição significativa, com média de 30,9 mmHg no pós-operatório. Foi necessário procedimento associado em 64 porcento dos casos, tendo, como mais comum, a troca da valva mitral. A sobrevida deste grupo, em 101 meses de acompanhamento, é de 83 porcento. CONCLUSÃO: Em função da melhoria clínica acentuada dos pacientes, com a maioria estando assintomática e com gradiente trans-protético aceitável, acreditamos que as próteses pequenas possam ser utilizadas com segurança, levando em consideração a relação entre o número da prótese e a superfície corpórea do paciente

Tratamento cirúrgico da endocardite infecciosa / Surgical treatment of infective endocarditis

De janeiro de 1987 a janeiro de 1992, 105 pacientes portadores de endocardite foram submetidos a tratamento cirúrgico. Sessenta e quatro eram do sexo masculino e 4l do feminino. A idade média foi de 35,7 anos e o peso médio de 55,45kg. Quarenta e cinco pacientes apresentavam acometimento da valva aórtica, sendo 32 na nativa e 12 em próteses anteriormente implantadas (6 metálicas e 6 biológicas). Na correçao, foram utilizadas sete próteses biológicas e 37 metálicas. O caso restante foi de plastia da valva. Doze pacientes necessitaram correçao de abcessos que comprometiam o anel e as estruturas adjacentes. A endocardite namitral foi tratada em 34 pacientes, sendo l8 na valva nativa e l6 em próteses artificiais, com um deles apresentando abcesso, que destruiu parte do anel valvar, e necessitando correçao com pericárdio bovino, para posterior implante da prótese. Nesses pacientes fizemos 2 plastias e utilizamos 24 próteses biológicas e 8 metálicas. Em 18 pacientes, tanto a mitral como a aórtica estavam comprometidas, sendo ll vezes nas valvas nativas, 6 em prótese biológica mitral com metálica aórtica e l vez com portador de prótese biológica mitral e aorta nativa. Em 11 deles usou-se protese biológica mitral e metálica aórtica, em 4 prótese metálica em ambas as posiçoes, em 1 prótese biológica nas 2 posiçoes e, nos 2 casos restantes, plastia de l valva associada à prótese da outra. Em 1 dos pacientes que apresentava abcesso tanto na mitral como na aórtica, usou-se retalho único de pericárdio bovino, para corrigir os abcessos, e as próteses foram implantadas parcialmente nesse retalho. Os 8 restantes apresentavam endocardite em cardiopatias congênitas (6 casos), em fio de marcapasso endovitário (l caso) e nas 3 valvas (mitro-aórtico-tricuspídeo l caso). A mortalidade cirúrgica foi de 18,09 por cento, a maioria por síndrome de baixo débito ou septicemia. As endocardites em posiçao mitral tiveram o maior índice de mortalidade (23,5 por cento) e as da posiçao aórtica o menor (l5,5 por cento), com os mitro-aórticos tendo uma mortalidade de 16,6 por cento. A cirurgia para endocardite tem apresentado melhoria nos resultados, principalmente depois que os cirurgioes tornaram-se mais agressivos, retirando todo o tecido infectado, com amplas ressecçoes e corrigindo todos os defeitos adicionais, procurando restaurar a integridade do coraçao e a funçao valvar.